反诉原告（本诉被告）：XXX（姓名），X（性别），XXXXXX（年月日），XX（民族），XXXXXXX（工作单位和职务），XXXXXXXX（住址），XXXXXXX（联系方式)
法定代理人/指定代理人：XXXXX
委托诉讼代理人：XXXXXX
反诉被告（本诉原告）：XXXXXXXX
反诉请求：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
事实和理由：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
证据和证据来源，证人姓名和住所：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
此致
XXXX人民法院
反诉人（签名）：XXX
XXX年XXX月XXX日
注意：
（1）反诉必须是本案的被告针对本案的原告，不能是其他人，本案的第三人也不可以，并且提起反诉的时间限制在举证期限届满前；
（2）反诉的提起必须是向同一个法院提起，不能反诉的案件有专属管辖的法院，这样是不符合反诉的条件的，且反诉的程序必须和本诉的程序一样，不能一个是简易程序一个是普通程序。
（3）反诉必须在法律上与本诉有牵连，涉及到同一个或者有牵连的法律关系或者标的物。
